МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ – КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Проблемы мужского здоровья волновали медиков издавна. НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова стоял у истоков развития андрологии в нашей стране. Еще в дореволюционные времена находившаяся на его месте клиника специализировалась именно на проблемах мужской половой и репродуктивной сферы. О современных подходах к защите здоровья мужчин мы беседуем с заведующим отделом андрологии, профессором, доктором медицинских наук Михаилом Евгеньевичем Чалым.
Что угрожает здоровью мужчины?
Под термином «мужское здоровье» понимают физиологические возможности половой системы мужчины и его адекватную фертильность, а это во многом определяет качество жизни. У всех на слуху понятие «женский климакс», но далеко не все знают, что климакс наступает и у мужчин – научных работ первой проблеме посвящено в десятки раз больше, чем второй.
К 30 годам содержание тестостерона в организме мужчины достигает максимума – наступает плато. Преодолев этот рубеж, мужчина начинает постепенно терять тестостерон: от 1 до 3% в год. Это происходит из-за усиления апоптоза клеток Лейдига и падения активности самого гормона – ведь даже у молодых мужчин из всего тестостерона, вырабатываемого организмом, прямое андрогенное действие оказывают только 2%. Мужской климакс – физиологический процесс, который может протекать без патологических изменений со стороны органов и систем. Однако в ряде случаев именно климакс становится причиной обращения мужчин к специалистам разного профиля.
Снижение активности андрогенной фракции тестостерона приводит к изменениям либидо, сексуальных рефлексов и поведения и замедлению сперматогенеза. Помимо этого, такие процессы, как эритропоэз, оволосение по мужскому типу, формирование костной ткани, отложение жира также зависят от уровня тестостерона или его метаболитов. Гипогонадизм доказанно увеличивает риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Эректильная дисфункция также является следствием недостатка тестостерона?
Гипогонадизм – лишь один из факторов в патогенезе эректильной дисфункции. В норме эрекция стимулируется оксидом азота и является андрогензависимой. Это значит, что при падении уровня тестостерона снижаются количество и качество эрекций, однако не меньшее значение имеет явление эндотелиальной недостаточности, при которой уменьшается выработка оксида азота – основного фактора дилатации сосудов. Эндотелиальная недостаточность – системная патология, и эректильная дисфункция зачастую выступает только первым признаком более обширного поражения сердечно-сосудистой системы. Диаметр пенильной артерии составляет 1–2 мм, коронарной – 3–6 мм, поэтому при равной степени окклюзии нарушения эрекции проявятся раньше, чем признаки стенокардии. В связи с этим, несмотря на то, что пациент обращается к андрологу с жалобами на половую сферу, его проблема заслуживает более широкого взгляда. К примеру, прибор «Ангиоскан», который мы часто используем при обследовании пациента, позволяет оценить эндотелиальную функцию не только применительно к артериям полового члена, но и системно – а значит, сформировать представление о степени поражения всего сосудистого русла. Помимо эндотелиальной недостаточности, эрекция может страдать и при неврологических нарушениях на уровне нижних поясничных сегментов.
Значит, есть что-то серьезнее симптомов, беспокоящих пациента?
Именно так. Впрочем, наиболее опасным состоянием в практике андролога остаются опухоли предстательной железы. Рак простаты по частоте выявления сегодня занимает второе место в мире. Это в определенном смысле можно считать достижением медицины: около 10 лет назад был введен обязательный скрининг мужчин старше 45 лет на уровень простатического специфического антигена – очень четкого маркера онкологического процесса. В результате опухоль часто удается обнаружить на ранней, бессимптомной стадии, когда она еще успешно поддается лечению. Подходы к лечению также интенсивно развиваются: помимо традиционной радикальной простатэктомии, в практику вошли неинвазивные и малоинвазивные методики. К примеру, сегодня используется т.н. медикаментозная кастрация: рак предстательной железы – гормонально зависимый процесс, поэтому снижение выработки лютеинизирующего гормона позволяет существенно снизить активность рака, локализовать его и замедлить опухолевый рост. Интересен также метод брахитерапии: он заключается в имплантации специальных радиоактивных зерен непосредственно в предстательную железу под ультразвуковым контролем. В последнее время при показаниях широко применяется метод ультразвукового воздействия на раковую опухоль сфокусированным пучком высокой мощности (HI-FU терапия).
А вот показатели репродуктивной функции мужского населения становятся все хуже. Самая распространенная проблема мужского здоровья в нашем веке – астенотератоолигозооспермия. Этот термин характеризует снижение количества сперматозоидов в эякуляте, нарушение их морфологической зрелости, подвижности, отклонения в строении головки и хвоста – все то, что препятствует нормальной доставке генетического материала к яйцеклетке. Неприятная статистика: за более чем 90 лет, прошедших с появления первого спермоанализатора, границу нормальных показателей спермограммы понижали уже 4 раза. По современным оценкам, в норме в 1 мл эякулята должно содержаться не менее 20 000 000 сперматозоидов; раньше этот показатель составлял до 40 000 000 сперматозоидов/мл. Если раньше нормой подвижности сперматозоидов считался показатель в 50%, то сегодня эти число сокращено до 32%.
Каковы факторы риска развития этих патологий?
Если говорить о патологии семенной жидкости, чаще всего ее причиной является варикоцеле – расширение вен семенного канатика. Ранняя диагностика этого состояния в России проводится детскими андрологами, а также при медицинском осмотре молодых ребят в военкомате. В отсутствие органической патологии на первый план выходит фактор экологии. Несколько лет назад я провел работу по анализу общих показателей спермограммы в разных странах мира. Любопытно: получилась очень неоднородная картина в отношении Канады и Америки. В ряде штатов проблемы были выражены очень ярко, в других все оказалось более или менее благополучно. Когда стали изучать социоэкологические факторы жизни в этих районах, выяснилось, что в промышленных и густонаселенных штатах нарушения сперматогенеза выражены гораздо сильнее, чем в штатах с меньшей плотностью населения и концентрацией промышленных объектов. Это пока единственное объективное подтверждение негативного влияния городской среды на репродуктивную функцию мужчин, но и без того очевидно: канцерогены, производные бензоидных соединений, продукты нефтеперерабатывающей промышленности – все эти углеродные вещества, попадая в организм с пищей и водой, аккумулируются в нем и оказывают токсическое действие.
Злоупотребление алкоголем, курение и, что еще хуже, употребление наркотических веществ также сказывается на сперматогенезе. Скажем, ежедневный прием 160 мг алкоголя в пересчете на этиловый спирт уже через полтора года приводит к инфертильности. Если красное вино в минимальных дозах обладает некоторым ангиопротективным эффектом, то алкоголь, который употребляют большинство пьющих людей, разрушителен для сосудов половой системы и сперматогенеза.
Эректильная дисфункция сопряжена с теми же факторами риска, что и заболевания сердечно-сосудистой системы, поскольку в большинстве случаев, как и было сказано, представляет собой их частное проявление. Это весь спектр явлений, характерных для жизни в мегаполисе: лишний вес, вредные привычки, стресс, нарушенный режим труда и отдыха, гиподинамия, нелеченая артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Означает ли это, что обследование пациента с эректильной дисфункцией необходимо проводить совместно с кардиологом, эндокринологом или неврологом?
Очевидно, что проблемы мужского здоровья носят междисциплинарный характер. Простой пример – исследование спонтанной эрекции во время сна. В норме за фазу глубокого сна у мужчины возникает по 4–5 эпизодов спонтанной эрекции длительностью по 10–15 минут: это физиологический механизм борьбы кавернозной ткани с ишемией. Снижение этого показателя – предвестник эректильной дисфункции. Для того чтобы оценить достаточность спонтанных эрекций, используют специальные датчики, фиксирующие кровенаполнение и отражающие процесс перфузии во время сна. А если удается параллельно регистрировать показатели периферического кровообращения и оксигенации крови и производить электроэнцефалографический контроль, то это позволяет практически полностью оценить физиологический статус пациента. Нередко оказывается, что пациенты просто страдают от гиповентиляции легких: храп мешает адекватному поступлению кислорода в кровь. Это не фатально, но снижает объем кровоснабжения – значит, какие-то органы получат недостаточно кислорода. Первыми пострадают органы, кровоснабжающиеся хуже всего, в т.ч. органы половой системы, но в целом эта проблема требует внимания широкого круга специалистов.
На мой взгляд, идеальная модель для диагностики проблем мужского здоровья – круглый стол или консилиум врачей. Но работать по принципу «врач для пациента», а не «пациент для врача», мы пока не умеем. Не каждый уролог, к которому обращается пациент с эректильной дисфункцией, поинтересуется состоянием его сердца, и уж, тем более, не каждый кардиолог спросит у пациента о качестве эрекции. В некоторых частных клиниках в Германии такой подход уже очевиден: помимо андролога, пациента обязательно обследуют интернист и эндокринолог. Надеюсь, что в будущем эта схема получит широкое распространение и в нашей стране.
Какие инновации в области лечения проблем мужского здоровья заслуживают внимания?
В последнее время мы активно разрабатываем методику лечения эректильной дисфункции с применением аутоплазмы. Это так называемая PRP-терапия (с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитами); суть ее в том, что при разрушении тромбоциты выделяют несколько факторов роста, которые могут быть использованы для стимуляции регенерации различных тканей. PRP-терапия уже получила широкое применение во многих областях медицины – от косметологии до костно-суставной хирургии, однако в уроандрологии будет использована впервые в мире. Совместно с «Центром крови» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, которым руководит профессор А.А. Рагимов, мы разработали оптимальную методику получения и введения обогащенной факторами роста плазмы в кавернозные тела пациентов для стимуляции восстановления эндотелия, сосудов кавернозной ткани, белочной оболочки, нервов и т.п. Это не единственное возможное применение PRP-терапии в нашей области: она может использоваться и интраоперационно при выполнении реконструктивно-пластических операций на уретре, мочевом пузыре и мочеточниках и даже в лечении бесплодия. В скором времени мы планируем приступить к исследованиям вместе с коллегами из Германии.
Впрочем, это не единственная уникальная методика, созданная нашими специалистами. Так, после операции на предстательной железе у пациентов нередко возникают расстройства мочеиспускания в виде недержания мочи и та же эректильная дисфункция. Для коррекции этих расстройств мы используем способ биологической обратной связи, который заключается в тренировке мышц тазового дна и мышц, задействованных в эректильном ответе, для того чтобы повысить тонус половой системы и включить миогенный компонент удержания мочи. Находясь в стационаре, пациент обучается комплексу упражнений, причем напряжение нужных мышц регистрируется графически на экране. После он может тренировать эти мышцы уже самостоятельно. Метод демонстрирует очень хорошие результаты в восстановлении мочеудержания в послеоперационном периоде и улучшении эректильного ответа.
Какое участие принимает институт в последипломном образовании урологов?
Вместе с доцентом Н.Д. Ахвледиани мы читаем для врачей цикл тематических лекций, посвященных наиболее актуальным вопросам уроандрологии. Кроме того, регулярно издаются медицинские учебники, пособия и руководства. В прошлом году увидело свет новое издание «Национальных рекомендаций по урологии», а также книга «Половые расстройства у мужчин». В ближайшем будущем андрологии предстоит развиваться очень интенсивно, и поэтому качественное образование и подготовка новых кадров – чрезвычайно важная задача.
Беседу вели М.О. Бочарова и В.Б. Тараторкин