Одной из наиболее характерных особенностей современной медицины является интенсивное развитие геномных и постгеномных технологий, а также появление принципиально новой концепции персонализированной медицины, основанной на генетическом профилировании и идентификации уникальных для каждого человека молекулярных биомаркеров нормы и патологии. Очевидна основополагающая роль генетики в развитии большого числа других фундаментальных дисциплин, в первую очередь клеточной биологии. 

Лучший пример здесь – революционная технология генетического репрограммирования соматических клеток: она ознаменована присуждением японскому исследователю Синья Яманаке Нобелевской премии в области медицины и физиологии за 2013 г. Эта технология создала научную основу для реализации фантастической идеи о «выращивании» новых, генетически идентичных конкретному человеку органов и тканей. Конечно, жизнь всегда вносит свои коррективы в самые смелые замыслы, но не вызывает сомнений, что генетика будет иметь ключевое значение для медицины.

В этой связи весьма интересно оценить уровень развития генетики, особенности ее преподавания и характер организации научных исследований в данной приоритетной области биомедицины в различных странах, в том числе и в России. Каково внимание к генетике со стороны различных медицинских дисциплин? Какими специалистами она востребована в наибольшей степени? Отвечает ли это реалиям времени?

Однажды и на всю жизнь

Автор этих строк, будучи клиническим неврологом по базовому медицинскому образованию, еще 25 лет назад избрал генетику в качестве специальной области своих научных интересов – что называется, однажды и на всю жизнь. Это отнюдь не случайно, поскольку именно в неврологии возможности и потенциал медицинской генетики могут быть представлены наиболее объемно и убедительно. 

В 1993 и 1995-96 гг. мне посчастливилось на протяжении 20 месяцев проходить научную стажировку в молекулярно-генетической лаборатории отделения неврологии Института мозга при Университете г. Ниигата в Японии. Сам проект был посвящен изучению молекулярных основ и картированию генов некоторых форм наследственных нейродегенеративных заболеваний, однако полученный научный, клинический и жизненный опыт оказался значительно шире. Желание обобщить этот опыт и спроецировать его на современное состояние дел в нашей науке с годами лишь возрастает.

Ниигата – сравнительно небольшой по японским меркам город (около 800 тыс. жителей), центр аграрной префектуры на побережье Японского моря, славящийся превосходной традиционной японской кухней, город-побратим Хабаровска и Владивостока. Институт мозга при Университете Ниигаты – один из нескольких десятков институтов такого профиля в Японии, который (несмотря на его кажущуюся «провинциальность») включает большое число отделений и лабораторий, превосходно оснащенных по последнему слову нейронауки. Для Японии это совершенно обычное явление. И никого не удивляет, что отделение неврологии при Ниигатском Институте мозга по праву считается одним из ведущих в мире центров в области молекулярной нейрогенетики. Его сотрудниками идентифицированы гены и хромосомные локусы более 15 новых наследственных заболеваний нервной системы. В этом один из наиболее важных и поучительных уроков: в современных глобальных условиях ведущее значение для достижения результатов мирового уровня приобретает не статус города (университета, научно-исследовательского института), а организация исследований, умелое выстраивание «логистики» научного поиска. 

Японская модель развития

В Ниигате мне довелось наблюдать так называемую «японскую» модель развития нейронауки. Суть дела заключается в том, что практически все сотрудники многочисленных лабораторий Института мозга получили базовое медицинское образование и стали в первую очередь квалифицированными клиническими неврологами (в Японии учеба в клинической ординатуре по неврологии занимает 3 года – первый и третий год посвящены собственно нервным болезням, а второй год приходится на изучение внутренних болезней). Те из студентов и клинических ординаторов, кто успешно проявил себя не только на клиническом поприще, но и показал очевидные способности к науке (а конкуренция среди молодежи в этой области жесточайшая!), могут по окончании ординатуры рассчитывать на двух- или трехлетнюю стажировку за рубежом в одной из ведущих профильных лабораторий мира – в США, Великобритании и других странах. Возвращаясь на родину, эти молодые ребята, вчерашние студенты, получают постоянное место при Институте мозга в соответствии с полученной субспециальностью – от молекулярной генетики до морфологии и морфохимии. Таким образом, во главе лабораторий самого разного профиля стоят неврологи, получившие второе базовое образование в ведущих университетах мира.

Оправдан ли такой подход к подготовке кадров? Разумна ли концепция совмещения клинической и фундаментальной специальностей в руках невролога (как принято говорить, в руках специалиста, «…на подготовку которого в медицинском вузе государство затратило большие средства и дело которого – лечить людей»)? Я убежден, что указанный подход может быть оправдан, но только на определенном этапе развития той или иной области нейронаук. Поясню эту мысль на примере молекулярной генетики. Как известно, в середине 1990-х гг. в связи с внедрением нового поколения генетической карты человека, насыщенной высокоинформативными микросателлитными маркерами, существенно облегчилась задача установления генетического сцепления болезни с конкретным хромосомным локусом. При этом ключевое значение в оценке сегрегации болезни в изучаемых семьях, установлении пенетрантности при расчетах сцепления, выявлении ключевых рекомбинационных событий у определенных членов семьи и т.д. играет детальный анализ всех особенностей клиники и четкое отнесение конкретного лица к определенной фенотипической категории. 

Другими словами, при сравнительно несложной технике генотипирования решающая роль в успехе сцепления принадлежит именно клинической части работы – когда результат может зависеть буквально от нюансов (таких, например, как некорректно диагностированные фенокопии изучаемого синдрома). Оценка таких нюансов и правильный ответ на многочисленные вопросы, постоянно возникающие в процессе выполнения общего проекта, полностью зависят от клинициста. Другой пример, чрезвычайно характерный именно для неврологии, когда роль клинического специалиста становится определяющей – это анализ клинико-генетических корреляций и разработка алгоритмов мутационного скрининга в генетически гетерогенных группах заболеваний. В таких ситуациях невролог, владеющий генетическими технологиями, обладает очевидными преимуществами по сравнению с «чистым» молекулярным генетиком, поскольку он по определению видит («чувствует») проблему объемнее и глубже.

Не случайно большинство мировых лидеров в области молекулярной нейрогенетики, сформировавшихся в 1990-е гг., являются по своему образованию клиническими неврологами, прошедшими позднее серьезную дополнительную подготовку в области молекулярной биологии. Среди них – мой японский шеф и учитель Shoji Tsuji, американцы Stefan Pulst и Kenneth Fischbeck, англичане Anita Harding (трагически рано ушедшая из жизни) и Nickolas Wood, француз Alexis Brice, канадец Peter St George-Hyslop и многие другие корифеи. Почему же, несмотря на такую россыпь блестящих имен из разных стран, я все же назвал рассматриваемую модель – подход с совмещением специальностей в одних руках – «японской»? 

Представляется, что такая универсализация чрезвычайно затратна с точки зрения времени и усилий – для достижения успеха одновременно в клинике и лаборатории нужно работать практически «на износ». Именно это типично для трудоголиков-японцев, которые на работе живут в прямом смысле этого слова (чему я изо дня в день был свидетелем). В Ниигате мне довелось услышать забавное объяснение причины, по которой японцы засиживаются в офисе до глубокой ночи: если японский мужчина вдруг заявится домой раньше 20 часов, то жена немедленно его выставит за дверь, поскольку ей станет неловко перед соседями и будет трудно им объяснить, почему это «благоверный» в такую рань уже дома. Если это шутка, то лишь отчасти – таковы уж нравы в Стране восходящего солнца. 

«Кесарю кесарево, а Богу Богово»

Разумеется, по мере усложнения задач и появления все новых и новых технологий в научно-исследовательской работе возрастает роль профессионалов, имеющих высочайшую квалификацию в области молекулярной генетики и полностью посвященных именно этой специальности. Таким образом, в последнее время начинает преобладать принцип «Кесарю кесарево, а Богу Богово»: профессионалы-генетики и биотехнологи занимаются своим прямым делом, а клиницисты – своим (назовем этот рациональный подход «западным»). Успех в этом случае определяется умением руководителя собрать команду, в которой врачи и специалисты в области молекулярных технологий работают в тесной и дружной связке, органично дополняя друг друга и не стараясь «перетягивать одеяло на себя». 

Такую модель организации исследований в нейрогенетике мне довелось наблюдать в Париже в 1998-99 гг. во время трехмесячной стажировки в Отделе патологии нейронов Национального института здоровья и медицинских исследований Франции (на базе знаменитого госпиталя Сальпетриер – колыбели мировой неврологии). В этом крупном научном центре работает достаточное число молекулярных биологов и генетиков, имеющих выдающиеся достижения в области клонирования генов, полногеномного скрининга, генной терапии и т.д. В то же время всю клиническую часть проектов там ведет небольшая группа неврологов (клинических нейрогенетиков) во главе с A. Durr – энергичным исследователем и обаятельной женщиной, сумевшей организовать обширную сеть сотрудничающих нейрогенетических центров на базе ведущих неврологических клиник Европы. Кстати, в 1998 г. в Сальпетриере я имел удовольствие стать свидетелем защиты диссертации A. Durr, которая называлась весьма показательно: «Роль клинического анализа в идентификации генов наследственных атаксий» (не стоит и говорить, что защита прошла триумфально).

Возникает обоснованный вопрос: какая же модель организации исследований в области нейронаук наиболее применима в условиях нашей страны? Правильный ответ чрезвычайно важен для оптимизации затрат и ресурсов, при том что перед отечественными учеными поставлена амбициозная задача интенсификации исследований с целью получения результатов мирового уровня. На мой взгляд, этой задаче в непростых условиях переходного периода в полной мере соответствует некий промежуточный (интегративный) подход, предполагающий стремление взять лучшие черты «японской» и «западной» моделей и адаптировать их к особенностям функционирования российской научной среды. Нужен разумный союз «клиницистов» и «фундаменталистов», поскольку любые перекосы в ту или другую сторону контрпродуктивны. Неоднократно приходилось наблюдать, как специалисты фундаментального профиля, увлеченно работающие по той или иной актуальной проблеме, в определенный момент начинали терять чувство меры и убежденно предлагать немедленно применить их разработку в медицине, с гарантией «вылечить» всех больных и сразу. При этом чрезвычайная сложность клинической реализации экспериментальных разработок и абсурдность большинства предлагаемых радикальных «идей» и планов их внедрения вполне очевидны для любого практического врача. Дело доходит до того, что у нас выдаются патенты на изобретение новых методов диагностики и лечения людям, являющимся, например, биологами и не имеющим даже высшего медицинского образования (здесь еще и много вопросов к нашей системе патентования, что заслуживает отдельного обсуждения)! 

С другой стороны, в современных условиях занятия по-настоящему большой наукой кустарным способом, «на коленке», невозможны: сегодня врачи должны в значительной степени довериться профессионалам. Очевидна необходимость таких сближающих шагов, как создание кластеров на базе ведущих медицинских университетов и научно-исследовательских институтов, организация центров коллективного пользования уникальным оборудованием различного уровня, а также объединение клинических и фундаментальных учреждений близкого профиля с созданием единых центров, способных не только генерировать фундаментальные знания, но и обеспечивать их быструю трансляцию и внедрение в клиническую медицину. 

Возьму на себя смелость проиллюстрировать сказанное опытом работы нашего учреждения. В 1994 г. на базе НИИ неврологии РАМН была организована ДНК-лаборатория (первая в стране лаборатория такого профиля при клиническом центре), которая, работая под одной крышей с неврологическими отделениями и имея их постоянную поддержку, оказалась весьма успешной с точки зрения науки и практики. В то же время эта наша лаборатория вот уже ряд лет успешно взаимодействует с коллегами из Института молекулярной генетики РАН, что позволило выполнить целый ряд приоритетных исследований мирового уровня (от картирования генов до поиска молекулярных биомаркеров неврологической патологии). 

Еще один удачный пример. В 2006 г. наш НИИ неврологии РАМН объединился с Институтом мозга РАМН. Результатом этого стало создание Научного центра неврологии – уникального учреждения, успешно развивающего фундаментальные и прикладные нейронауки в их неразрывной связи. В условиях такого единого центра, в полном соответствии с мировыми тенденциями, разработка инновационных технологий диагностики, лечения, реабилитации и профилактики неврологических заболеваний базируется на раскрытии ключевых механизмов пластичности мозга, современных методах клеточной нейробиологии, экспериментальной неврологии и нейрокибернетики. Вероятно, этот объединяющий путь может быть рекомендован и для ряда других учреждений, работающих в определенных областях медицины.

На правах «Золушки»

В завершение о том, что тревожит и огорчает: при объективно возрастающей роли генетики в современном обществе нельзя не отметить неудовлетворительное состояние дел с преподаванием этой дисциплины в высших учебных заведениях страны. Поразительно, что на фоне всех прогнозов о том, что именно генетика будет определять лицо биомедицины в XXI столетии, в наших медицинских вузах ей отводится весьма незавидное место, и в программах значительного числа лечебных факультетов курс медицинской генетики на правах «Золушки» просто-напросто влили в курс нервных болезней. Комментарии, как говорится, излишни. 

Не приходится удивляться, что уровень знаний врачей по проблемам генетики остается удручающе низким. Мы это очень чувствуем при общении как с выпускниками, так и с их опытными коллегами-неврологами. Шокируют и многочисленные «ляпы» в медицинской прессе, допускаемые нередко даже опытными обозревателями: «одинарный нуклеотидный полиморфизм» (вместо «однонуклеотидный полиморфизм», single nucleotide polymorphism, SNP), «действительное время ПЦР» (вместо «ПЦР в реальном времени», real-time PCR) и т.п. Дело не просто в неточном переводе с английского (это было бы полбеды) – дело в том, что подобный «перевод» демонстрирует полное непонимание автором сути и смысла обсуждаемого явления. Хочется надеяться, что положение дел будет все же меняться, и применение молекулярно-генетических подходов уже в ближайшем будущем станет привычным и понятным элементом в диагностике и выборе лечения для врачей любой специальности, а уж для неврологов – абсолютно неотъемлемым.

С.Н. Иллариошкин, докт. мед. наук, проф., зам. директора по научной работе ФГБУ «НЦН» РАМН, руководитель Отдела исследований мозга